Løpsnavn/dato:

Klasse:

Fører navn:

Fører adresse:

Fører tlf/epost:

Fører klubb:

Fører lisensnr:

Kartleser navn:

Kartleser adresse:

Kartleser tlf/epost:

Kartleser klubb:

Kartleser lisensnr:

Kontaktperson:

Send post som:

Epost

Vanlig post (sett kryss)

Bilmerke/reg.nr:

Bileier:

Undertegnede forplikter seg og alle i kjøretøyet værende personer til å rette seg etter alle fastsatte regler og forskrifter, og påtar seg det fulle ansvar for ethvert uhell eller ulykke som måtte skje med eller forårsakes av vognen under løpet. De forplikter seg til ikke å gjøre ansvar gjeldende mot Bilsportsforbundet, arrangøren eller noen av løpets funksjonærer. 

Fører sign:

Eier sign: